《達(dá)州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》政策解答

一、哪些人可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)？

一是所有用人單位及其職工，二是靈活就業(yè)人員，三是進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)村居民，四是領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的人員。已自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的居民，不得同時(shí)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

二、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由誰繳納？

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納，靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人全額繳納。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)和比例是多少？

用人單位按本單位上年度職工工資總額的6.5%繳納，職工按本人上年度工資總額的2%繳納，但繳費(fèi)工資不得低于最低繳費(fèi)基數(shù)。最低繳費(fèi)基數(shù)為全市上年度全部單位職工年平均工資。

靈活就業(yè)人員可選擇按最低繳費(fèi)基數(shù)的8.5%繳費(fèi)，享受住院醫(yī)保待遇，建立個(gè)人賬戶，符合條件者納入門診特殊疾病范圍；也可選擇按最低繳費(fèi)基數(shù)的4.5%繳費(fèi)，只享受住院醫(yī)保待遇，不建立個(gè)人賬戶，不享受門診特殊疾病醫(yī)保待遇。

四、什么是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的累計(jì)繳費(fèi)年限？

累計(jì)繳費(fèi)年限包括實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限。實(shí)際繳費(fèi)年限指2000年12月25日起我市實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，用人單位和職工按規(guī)定參保并繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的實(shí)際年限；視同繳費(fèi)年限指軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)干部和退役人員的軍齡、用人單位職工2000年12月24日前按國(guó)家規(guī)定計(jì)算的連續(xù)工作年限。

五、我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限是多少？

用人單位職工累計(jì)繳費(fèi)年限男不低于30年、女不低于25年，且實(shí)際繳費(fèi)年限不低于15年。靈活就業(yè)人員實(shí)際繳費(fèi)年限不低于20年。

六、享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件是什么？

參保人員達(dá)到國(guó)家法定退休年齡（不含特殊工種提前退休和病退，下同）且不低于最低繳費(fèi)年限的，從辦理退休的次月起不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人員達(dá)到最低繳費(fèi)年限未達(dá)到國(guó)家法定退休年齡的，應(yīng)連續(xù)繳費(fèi)至法定退休年齡；達(dá)到國(guó)家法定退休年齡未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的，自愿繼續(xù)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由本人逐年或一次性補(bǔ)足其所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；自愿參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，適用居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定。

七、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶是如何計(jì)入的？

用人單位和個(gè)人按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定比例計(jì)入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人賬戶。具體比例為：45歲以下按個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的3%計(jì)入，46歲至法定退休年齡按個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的3.5%計(jì)入，75歲以下退休人員按本人上年養(yǎng)老金的4%計(jì)入，76歲以上退休人員按本人上年養(yǎng)老金的4.5%計(jì)入。

八、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶如何使用？

參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用、定點(diǎn)零售藥店的購藥費(fèi)用以及住院醫(yī)療費(fèi)用中按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用，可由參保人員個(gè)人賬戶支付。個(gè)人賬戶年終結(jié)余部分，轉(zhuǎn)入下一年度繼續(xù)使用。參保人員死亡的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系終止，個(gè)人賬戶結(jié)余由法定繼承人依法繼承。

    九、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)是什么？

起付標(biāo)準(zhǔn)是指統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用的起始標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)以下的部分由個(gè)人自付。

    十、我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？

在職職工和靈活就業(yè)人員，市內(nèi)一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。退休人員按對(duì)應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別降低100元。在一個(gè)參保年度內(nèi)多次住院的，逐次降低50元，但不得低于100元。

    十一、我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用的支付比例是多少？

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的部分，扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后，按參保人員年齡段和醫(yī)療費(fèi)用高低，統(tǒng)籌基金實(shí)行分段累進(jìn)支付。

45歲以下，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元，統(tǒng)籌基金支付81%，5001元至15000元，統(tǒng)籌基金支付83%，15001元以上，統(tǒng)籌基金支付85%；

46歲至法定退休年齡，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元，統(tǒng)籌基金支付83%，5001元至15000元，統(tǒng)籌基金支付85%，15001元以上，統(tǒng)籌基金支付87%；

法定退休年齡至75歲，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元，統(tǒng)籌基金支付85%，5001元至15000元，統(tǒng)籌基金支付87%，15001元以上，統(tǒng)籌基金支付90%；

76歲以上，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元，統(tǒng)籌基金支付87%，5001元至15000元，統(tǒng)籌基金支付89%，15001元以上，統(tǒng)籌基金支付92%。

十二、我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額是多少？

一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金最高支付限額為20萬元。

十三、參保人員跨年度住院的結(jié)算年度是如何規(guī)定的？

參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用以入院時(shí)所在年度為結(jié)算年度。

十四、哪些情形職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付？

在境外就醫(yī)的；應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金中支付的；因交通及醫(yī)療事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成的；因酗酒、自傷、自殘（精神病除外）、戒毒、性傳播疾�。ò�滋病除外）治療的；因美容、矯形等進(jìn)行治療的；未經(jīng)登記備案到市外就醫(yī)的；國(guó)家和省政策規(guī)定的其他不予支付費(fèi)用情形。

    十五、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的等待期是如何規(guī)定的？

    初次參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，從參保繳費(fèi)之日起30日后享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇，個(gè)人賬戶從參保繳費(fèi)之日起計(jì)入。

十六、基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)待遇是怎樣銜接的？

參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移，待遇銜接按以下規(guī)定執(zhí)行：

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，自繳費(fèi)之日起30日內(nèi)仍享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，30日后享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，自繳費(fèi)之日起30日內(nèi)仍享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，30日后享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

新農(nóng)合轉(zhuǎn)為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，自繳費(fèi)之日起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為新農(nóng)合的，適用新農(nóng)合的相關(guān)規(guī)定。

十七、基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)年限是怎樣計(jì)算的？

由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合轉(zhuǎn)為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其在就業(yè)年齡內(nèi)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合繳費(fèi)年限，按當(dāng)年實(shí)際繳費(fèi)額與當(dāng)年靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)額的比值為標(biāo)準(zhǔn)，折算為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，原職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限，計(jì)入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限。

省內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移到達(dá)州市的參保人員，其在轉(zhuǎn)出地的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合折算的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限，與轉(zhuǎn)入達(dá)州市后的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限一并累計(jì)計(jì)算。達(dá)到法定退休年齡時(shí)，轉(zhuǎn)入達(dá)州市后的實(shí)際繳費(fèi)年限不低于10年，且符合達(dá)州市最低繳費(fèi)年限的，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

十八、參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員的醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算？

參保人員在達(dá)州市行政轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)或藥費(fèi)，可憑社會(huì)保障卡（醫(yī)�？ǎ┰趥�(gè)人賬戶余額內(nèi)刷卡支付，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店與參保地醫(yī)保局結(jié)算；個(gè)人賬戶余額不足的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店與個(gè)人直接結(jié)算。

參保人員在達(dá)州市行政轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人直接結(jié)算。

辦理異地就醫(yī)登記備案后的參保人員，在納入全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人直接結(jié)算；在未納入全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由本人全額墊支，出院后持醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票、費(fèi)用清單、出院證明、住院病歷復(fù)印件（醫(yī)院蓋鮮章）等資料，到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。

十九、參保人員同時(shí)購買了商業(yè)保險(xiǎn)的怎樣享受醫(yī)保報(bào)賬？

參保人員自愿首先在獲得商業(yè)保險(xiǎn)賠付后，將符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用的余額納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)，直接按比例支付。

二十、用人單位和個(gè)人未按時(shí)足額繳費(fèi)的有哪些影響？

用人單位欠費(fèi)，從欠費(fèi)之日起，其職工（含退休人員）暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；欠費(fèi)在12個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足的，連續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；欠費(fèi)超過12個(gè)月補(bǔ)足的，可補(bǔ)記參保人員個(gè)人賬戶，但欠費(fèi)期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金不予支付。

靈活就業(yè)人員從欠費(fèi)之日起，暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；欠費(fèi)在12個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足的，連續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；欠費(fèi)超過12個(gè)月以上的，視為中斷參保，再參保時(shí)按初次參保人員對(duì)待。