《達(dá)州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病管理辦法》政策解答

一、本辦法中的門(mén)診特殊疾病指的是什么疾病？

    本辦法中的門(mén)診特殊疾病是指病情相對(duì)穩(wěn)定，需長(zhǎng)期在門(mén)診治療并納入我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。

         二、我市門(mén)診特殊疾病包括哪些病種？

符合臨床醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，納入門(mén)診特殊疾病管理的病種分為以下兩類(lèi)：

第一類(lèi)：診斷明確，主要依賴(lài)藥物在門(mén)診長(zhǎng)期治療的10種慢性疾病，包括糖尿病，高血壓（Ⅱ期、Ⅲ期），再生障礙性貧血，甲亢病，腦血管意外后遺癥，精神分裂癥（穩(wěn)定期），肝硬化，慢性活動(dòng)性肝炎（丙型肝炎除外），肺心病，帕金森氏病。

第二類(lèi)：病情穩(wěn)定后，可在門(mén)診治療的6種重癥疾病，包括惡性腫瘤，慢性白血病，紅斑狼瘡，慢性腎功能衰竭，器官移植術(shù)后抗排斥治療，丙型肝炎。

三、哪些人員可以申請(qǐng)享受門(mén)診特殊疾病待遇？

    參加我市職工醫(yī)保并履行相應(yīng)繳費(fèi)義務(wù)的人員，所患疾病在規(guī)定的門(mén)診特殊疾病病種范圍內(nèi)，均可申請(qǐng)納入門(mén)診特殊疾病管理，經(jīng)認(rèn)定合格后享受門(mén)診特殊疾病待遇。

          四、如何申報(bào)門(mén)診特殊疾病待遇？

申報(bào)門(mén)診特殊疾病待遇人員，應(yīng)在參保地醫(yī)保局填寫(xiě)《達(dá)州市納入門(mén)診特殊疾病管理申請(qǐng)表》，并提供本人身份證、社會(huì)保障卡。申報(bào)第二類(lèi)門(mén)診特殊疾病待遇的人員還需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書(shū)、住院病歷（復(fù)印件）及相關(guān)檢查報(bào)告單。經(jīng)統(tǒng)一體檢、集中認(rèn)定、統(tǒng)一公示后，合格者納入門(mén)診特殊疾病管理，發(fā)放《達(dá)州市門(mén)診特殊疾病記錄卡》，并從認(rèn)定通過(guò)之次月起，按規(guī)定享受門(mén)診特殊疾病待遇。

五、患有多種門(mén)診特殊疾病的人員如何申報(bào)待遇？

患有多種第一類(lèi)門(mén)診特殊疾病的人員，可最多申報(bào)兩種病種。同時(shí)患有第一類(lèi)、第二類(lèi)門(mén)診特殊疾病的人員，自愿選擇其中一類(lèi)申報(bào)。

六、門(mén)診特殊疾病人員如何選擇治療機(jī)構(gòu)？

在我市行政轄區(qū)內(nèi)居住的門(mén)診特殊疾病人員，在本地治療機(jī)構(gòu)中自愿選擇1家作為本人本年度的治療機(jī)構(gòu)；在我市行政轄區(qū)外居住的人員，在長(zhǎng)期居住地自愿選定1家當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人本年度的治療機(jī)構(gòu)。第二類(lèi)門(mén)診特殊疾病人員可加選1家三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為治療機(jī)構(gòu)。

七、什么是門(mén)診特殊疾病治療機(jī)構(gòu)？

門(mén)診特殊疾病治療機(jī)構(gòu)，是指按文件規(guī)定向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)并經(jīng)考察合格，確定的能為門(mén)診特殊疾病人員提供治療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的治療機(jī)構(gòu)，應(yīng)報(bào)市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。治療機(jī)構(gòu)名單由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向社會(huì)公布。

八、門(mén)診特殊疾病待遇標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的？

一個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌年度內(nèi)，第一類(lèi)門(mén)診特殊疾病人員發(fā)生治療該類(lèi)疾病的門(mén)診藥品費(fèi)用，符合醫(yī)保支付范圍的部分，由統(tǒng)籌基金支付70%。年度最高支付限額為：糖尿病4000元，高血壓（Ⅱ期、Ⅲ期）3000元，再生障礙性貧血6000元，甲亢病1500元，腦血管意外后遺癥4000元，精神分裂癥（穩(wěn)定期）2500元，肝硬化5500元，慢性活動(dòng)性肝炎（丙型肝炎除外）5000元，肺心病4500元，帕金森氏病4500元。

第二類(lèi)門(mén)診特殊疾病人員發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)保支付范圍的部分，按住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)規(guī)定支付。一個(gè)統(tǒng)籌年度只扣減一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

九、享受兩種第一類(lèi)門(mén)診特殊疾病待遇的人員如何支付待遇？

享受兩種第一類(lèi)門(mén)診特殊疾病待遇的人員，可將治療兩種疾病所需藥品費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，就高享受單病種最高支付限額待遇。

十、外購(gòu)藥品費(fèi)用如何結(jié)算？

門(mén)診特殊疾病人員選定的治療機(jī)構(gòu)無(wú)法提供治療所需藥品時(shí)，由診治醫(yī)師提出意見(jiàn)，并經(jīng)治療機(jī)構(gòu)簽章確認(rèn)，符合醫(yī)保支付范圍的，報(bào)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，由門(mén)診特殊疾病人員在指定地點(diǎn)購(gòu)藥。符合上述條件的外出購(gòu)藥費(fèi)用，由門(mén)診特殊疾病人員憑發(fā)票在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

         十一、在我市行政轄區(qū)內(nèi)居住的門(mén)診特殊疾病人員費(fèi)用如何結(jié)算？

在我市行政轄區(qū)內(nèi)居住的門(mén)診特殊疾病人員，在選定的治療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算。屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由門(mén)診特殊疾病人員與治療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與治療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

十二、在我市行政轄區(qū)外居住的門(mén)診特殊疾病人員費(fèi)用如何結(jié)算？

在我市行政轄區(qū)外居住的門(mén)診特殊疾病人員，應(yīng)于當(dāng)年第四季度至下年第一季度持選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)票和處方等資料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)。全省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)開(kāi)通門(mén)診特殊疾病即時(shí)結(jié)算功能后，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上不得受理省內(nèi)異地居住人員門(mén)診特殊疾病報(bào)賬資料。