后路肌間隙入路固定加前路病灶清除自體髂骨植骨融合手術(shù)治療胸、腰椎結(jié)核10例

達(dá)州市通川區(qū)紅十字醫(yī)院骨科   吳強(qiáng)  李園園  彭昌銀

脊柱結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核傳播形式，由于其部位特殊，致殘率高，對(duì)患者的生活質(zhì)量影響大，治療頗為棘手。越來(lái)越多的學(xué)者提出，脊柱結(jié)核在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)重視脊柱生理弧度和生物力學(xué)穩(wěn)定性的重建，以糾正和降低脊柱畸形的發(fā)生率，但對(duì)于內(nèi)固定手術(shù)的方式仍然存在爭(zhēng)議。本組對(duì)10例脊柱結(jié)核病例，采用一期后路肌間隙入路矯形內(nèi)固定，前路病灶清除、自體髂骨植骨的方式進(jìn)行手術(shù)治療，探討脊柱結(jié)核的外科治療策略。

資料與方法

一、一般資料

自20011年7月至2017年3月，對(duì)本組10例脊柱結(jié)核病人采取了一期后路肌間隙入路矯形內(nèi)固定，前路病灶清除、自體髂骨植骨的方式進(jìn)行手術(shù)治療。其中男7例，女3例，年齡35~68歲，平均年齡49.2歲。主要臨床表現(xiàn)包括腰背痛、雙下肢疼痛、麻木無(wú)力、行走及彎腰困難、部分胸椎結(jié)核甚至截癱。少部分病例伴有慢性發(fā)熱、盜汗、消瘦等全身癥狀。所有患者均行X線攝片、CT及MRI等檢查明確診斷。影像學(xué)表現(xiàn)有椎體嚴(yán)重破壞、死骨形成、塌陷、椎間盤破壞、椎間隙變窄、椎旁或腰大肌寒性膿腫形成，脊柱后凸畸形及脊髓受壓。累及節(jié)段包括胸椎結(jié)核3例，胸腰段結(jié)核4例，腰2以下腰椎結(jié)核3例，受累椎體為1~3個(gè)。術(shù)前疼痛按VAS評(píng)分，平均7.4分；平均脊柱后凸畸形角度（Cobb’s角17.5°）；脊髓損害按Frankel分級(jí)，B級(jí)1例，C級(jí)5例，D級(jí)4例。

二、治療方法

1．術(shù)前準(zhǔn)備 正規(guī)抗結(jié)核治療2周以上，抗結(jié)核方案：INH、RFP、EM、PZA或SM，血沉盡可能低于40mm/h。本組有6例術(shù)前經(jīng)積極抗結(jié)核治療后，術(shù)前血沉仍大于40mm/h ，最高者為74mm/h，但因血沉無(wú)上升趨勢(shì)，且均有較大寒性膿腫，故及時(shí)實(shí)施手術(shù)。

2．手術(shù)方法氣管插管全麻。先取俯臥位，脊柱后正中切口，采用后路最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙暴露胸腰椎椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)，病變節(jié)段椎體或相鄰椎體采用2~4對(duì)椎弓根螺釘固定。對(duì)于椎間隙受累為主，而椎體破壞較輕的病例，可采用2對(duì)螺釘固定于病變椎間隙的相鄰椎體，術(shù)中嚴(yán)格注意進(jìn)釘方向，避免進(jìn)入病灶，以盡可能少地跨越正常椎體。矯正后凸畸形，病變節(jié)段椎板及小關(guān)節(jié)去皮質(zhì)后采用人工骨植骨。翻身后改側(cè)臥位，行前路病灶清除、植骨融合術(shù)，均從癥狀重側(cè)入。其中胸椎結(jié)核采用經(jīng)胸腔入路，胸腰段結(jié)核采用腎切口經(jīng)胸、腹膜外或胸膜外、腹膜外入路，中下腰椎結(jié)核采用腹直肌旁腹膜外入路。充分顯露病灶后，先完全吸凈膿液，刮除破壞的椎體以及椎間盤組織，徹底清除結(jié)核病灶，完成椎管內(nèi)脊髓的減壓，局部反復(fù)沖洗后，測(cè)量椎體骨缺損的高度，切取合適的自體髂骨或肋骨嵌入椎體骨缺損處，作結(jié)構(gòu)性植骨，注意嵌壓緊密。病灶及周圍放置鏈霉素1g、異煙肼300mg。切口一期縫合，放置引流。手術(shù)時(shí)間平均200min（160~330min），術(shù)中出血平均為400ml(200-800ml)。

3．術(shù)后處理　術(shù)后臥床4周，進(jìn)行四肢及腰背肌鍛煉，術(shù)后4周在外支具固定保護(hù)下負(fù)重站立訓(xùn)練。術(shù)后常規(guī)抗結(jié)核18個(gè)月，定期復(fù)查血沉、肝腎功能、X片或CT、MRI。

4.術(shù)前術(shù)后DR片展示：

（1）.胸7、8椎結(jié)核伴椎旁冷膿腫形成伴不全截癱一期后路肌間隙入路矯形內(nèi)固定，前路病灶清除、椎管減壓自體髂骨植骨融合術(shù)。術(shù)前術(shù)后片：

（2）.腰3、4椎結(jié)核伴椎旁冷膿腫形成一期后路肌間隙入路矯形內(nèi)固定，前路病灶清除、椎管減壓自體髂骨植骨融合術(shù)。術(shù)前術(shù)后片：

結(jié)果

術(shù)后隨訪8~46個(gè)月，平均24.3個(gè)月。全部病例植骨融合，無(wú)局部復(fù)發(fā)。術(shù)平均Cobb’s角 -4.7°（較術(shù)前糾正22.2°）；腰背痛癥狀明顯改善，VAS評(píng)分平均為2.3；神經(jīng)功能改善情況：Frankel分級(jí)除1例D級(jí)外，其余均為E級(jí)。復(fù)查血沉及CRP均正常。

討　論

上個(gè)世紀(jì)50年代，Hodgson---[2]采用前路病灶清除＋植骨融合（香港手術(shù)）治療脊柱結(jié)核，大大提高了脊柱結(jié)核的治愈率，證實(shí)了徹底病灶清除及一期植骨融合的重要性。80年代華西醫(yī)院饒書城教授首創(chuàng)脊柱結(jié)核一期前路固定。近年來(lái)，人們對(duì)脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性和生理功能重建的重要性的認(rèn)識(shí)更為深刻，越來(lái)越多的學(xué)者[3,4,5]倡導(dǎo)脊柱結(jié)核患者的個(gè)體化化療方案＋手術(shù)病灶清除融合內(nèi)固定治療。

一、關(guān)于脊柱結(jié)核的手術(shù)時(shí)機(jī)

傳統(tǒng)的手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)為：椎體變形影響脊柱穩(wěn)定、病變壓迫脊髓或神經(jīng)根出現(xiàn)神經(jīng)癥狀、經(jīng)久不愈的竇道形成、巨大寒性膿腫、病灶有死骨；術(shù)前抗結(jié)核治療2周以上、血沉小于35～40 mm/H。我們認(rèn)為，脊柱結(jié)核治療的基本原則應(yīng)該繼續(xù)遵循，包括全身治療（休息、營(yíng)養(yǎng)）、制動(dòng)、正規(guī)化療，而對(duì)于保守治療效果不佳者手術(shù)可適當(dāng)積極。本組中有6例患者經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的抗結(jié)核藥物治療，血沉在42～75 mm/H。實(shí)施手術(shù)后，血沉曾有一度升高，并伴有發(fā)熱等癥狀，但隨后癥狀逐漸消失，3周內(nèi)血沉降至正常。如果一味等待，可能貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，造成椎體破壞及膿腔擴(kuò)大，甚至形成竇道。

二、手術(shù)方式的選擇

病灶清除、自體骨支撐植骨仍被認(rèn)為是脊柱結(jié)核手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，而合理使用內(nèi)固定對(duì)于矯正后凸畸形、重建脊柱穩(wěn)定性、促進(jìn)結(jié)核控制和植骨融合有著積極的作用[6]。Kemp HB等[7]報(bào)道，脊柱結(jié)核病人單純植骨融合的植骨塊骨折發(fā)生率為32%，術(shù)后后凸角平均增加20°；Rajasekaran S[8]的報(bào)道也顯示，因植骨的原因有59%后凸畸形加重。顯然，使用內(nèi)固定可大大減少此類并發(fā)癥。

三、后路矯形內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)

盡管前路內(nèi)固定可以利用一個(gè)切口同時(shí)完成病灶清除手術(shù)，但Yilmaz C等[9]報(bào)道，由于前路內(nèi)固定需要明顯延長(zhǎng)前方切口，而且必須處理節(jié)段血管，相應(yīng)的并發(fā)癥也會(huì)隨之增加。因此，更多學(xué)者推崇后路矯形內(nèi)固定，目前認(rèn)為，其至少存在以下優(yōu)勢(shì)：

1．相對(duì)遠(yuǎn)離病灶　盡管有研究證實(shí)結(jié)核分枝桿菌對(duì)金屬物的黏附力較低，但感染病灶畢竟是使用內(nèi)固定的相對(duì)禁忌癥，一旦病灶復(fù)發(fā)，是否取出內(nèi)固定將是兩難的問(wèn)題。

2．采用后路矯形內(nèi)固定對(duì)后凸畸形的矯正更為理想　Jin D等[10]曾報(bào)告了一期前路病灶清除＋內(nèi)固定的一組手術(shù)病例，顯示該手術(shù)方法并不合適后凸畸形較明顯或病變節(jié)段較多的病例。對(duì)于這些病例，后路矯形內(nèi)固定有著比較明顯的優(yōu)勢(shì)。在我們這組病例中，后凸畸形最重者達(dá)到62度，通過(guò)后路矯形，取得了良好的效果。

3．前后聯(lián)合入路并不明顯增加手術(shù)創(chuàng)傷　，因?yàn)楹舐饭潭ú捎眉￠g隙入路屬微創(chuàng)，出血少，損傷小。對(duì)于絕大多數(shù)脊柱外科醫(yī)生而言，胸、腰椎的后路固定較前路固定簡(jiǎn)單。去除術(shù)中改變體位的時(shí)間，聯(lián)合入路的手術(shù)時(shí)間增加并不明顯；此外，我們對(duì)本組病例采用前路小切口可以較好地完成病灶清除及植骨。對(duì)于L2～L5的病變，采用改良的腹直肌旁切口，僅需6～8cm；而對(duì)于腰骶部的病灶，腹正中腹膜外切口更為適合，因此，并不明顯增加術(shù)中出血量。

綜上所述，對(duì)于保守治療效果不佳的胸、腰椎結(jié)核，一期后路肌間隙入路矯形內(nèi)固定，前路病灶清除、椎管減壓，自體髂骨植骨融合的方式可獲得滿意的療效。

參考文獻(xiàn)：